文章來(lái)源：中國醫藥報 

    這是一個(gè)不太光彩的紀錄：中國是世界上濫用抗菌藥最為嚴重的國家之一。每年有8萬(wàn)人因此而喪生。為了防止抗菌藥的濫用，2004年7月1日，國家食品藥品監管局規定，所有零售藥店必須憑執業(yè)醫師處方才能銷(xiāo)售未列入非處方藥目錄的抗菌藥。

　　但是，4年來(lái)，這一被寄予厚望的“限售令”并沒(méi)有取得最初預想的成效，其中主要的原因是我國80％的抗菌藥是由醫院售出。2004年8月，衛生部先后出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列相關(guān)的規定，對醫院從行政和技術(shù)兩個(gè)方面不斷提出要求，防止抗菌藥濫用。日前，本報與醫學(xué)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站丁香園聯(lián)合進(jìn)行了網(wǎng)上調查。此次調查共有660名醫生參與，其中三級以上醫院醫生346人。我們希望通過(guò)一組組看似簡(jiǎn)單的數據，反映我國抗菌藥臨床濫用的現狀，尋求我國抗菌藥臨床濫用問(wèn)題的解決之道。

　　調查顯示：75%的醫生認為自己所在醫院普遍存在抗菌藥濫用問(wèn)題，19%的醫生認為個(gè)別科室存在抗菌藥濫用，認為不存在抗菌藥濫用或不清楚者僅有6%。

　　專(zhuān)家解讀：現狀依然嚴峻

　　北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長(cháng)肖永紅對這個(gè)數字一點(diǎn)也不感到驚訝，實(shí)際上，他完成的研究也顯示出同樣的結果?！胺浅谰笔撬麑εR床抗菌藥濫用現狀最常用的形容詞。

　　2004年7月“限售令”發(fā)布之初，肖永紅曾經(jīng)到藥店做過(guò)暗訪(fǎng)，在他調查的幾家藥店里，沒(méi)有醫生處方還真買(mǎi)不到未列入非處方藥目錄的抗菌藥。但是4年后，肖永紅發(fā)現有些藥店對“限售令”的執行遠沒(méi)有當初那么認真了。相當多的藥店在沒(méi)有醫生處方的情況下，變相出售抗菌藥。肖永紅在對患者進(jìn)行的一項調查中發(fā)現，患者到藥店購買(mǎi)未列入非處方藥目錄的抗菌藥時(shí)，僅有10%的藥店要求患者出示醫生處方。

　　藥店限售的情況不樂(lè )觀(guān)，售出80%抗菌藥的醫院情況也不好。肖永紅在調查中發(fā)現，我國住院患者中70%在使用抗菌藥、門(mén)診感冒患者約有75％使用抗菌藥。而根據近年來(lái)的調查顯示，占我國居民疾病譜前兩位的是心腦血管疾病和腫瘤，而不是感染性疾病，這就說(shuō)明無(wú)感染指征應用抗菌藥、不必要的聯(lián)合用藥、盲目預防用藥等不合理使用抗菌藥的現象仍然存在。

　　2004年8月，衛生部在全國頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，之后又陸續出臺了一系列的規定。肖永紅認為，這些措施對提高我國感染性疾病的抗菌治療水平和合理用藥水準、減緩細菌耐藥性的加重、降低醫藥費用也在逐漸發(fā)揮作用。但是，這些規定制約性較差，更多的是要求醫院自律，可操作性也因此而打了折。今年4月，衛生部出臺相關(guān)規定，再次細化了應用指導原則，例如，詳細描述了手術(shù)預防的適應證以及應該選擇的藥物，并且要求進(jìn)行抗菌藥分類(lèi)管理，強調什么樣的抗菌藥需什么級別的醫生處方。

　　但是，由于各地方所處環(huán)境各異，抗菌藥應用問(wèn)題不盡相同，肖永紅認為更需要一些地方性實(shí)施細則予以補充。但從目前來(lái)看，只有浙江、上海、內蒙古等少數地區在衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基礎上，出臺了一些地方性實(shí)施細則，包括北京在內的大多數地方則沒(méi)有類(lèi)似的措施。由此可見(jiàn)，規范臨床抗菌藥應用任重而道遠。

　　專(zhuān)家解讀：治標更需治本

　　對于沒(méi)有細菌感染證據，而患者一定堅持要開(kāi)抗菌藥的情況，只有25%的醫生堅持不開(kāi)藥，給患者做耐心細致的講解；56%的醫生在講解不通后，會(huì )開(kāi)給患者；14%的醫生只要患者開(kāi)口要就開(kāi)出處方。

　　北京醫院呼吸科主任孫鐵英就是那25%能夠堅持不給無(wú)感染指征的患者開(kāi)藥，并且做耐心細致講解的醫生中的一位，但是，孫鐵英也承認這主要取決于她專(zhuān)家的身份，患者對她說(shuō)的話(huà)自然比較信服，而她科里年輕一些的醫生就沒(méi)有她這樣的威信。有的患者根本就不聽(tīng)醫生的解釋?zhuān)退阍谶@個(gè)醫生那里開(kāi)不出藥來(lái)，也會(huì )換一個(gè)醫生再把抗菌藥開(kāi)出來(lái)。實(shí)際上，這種只有在中國才有的怪現象也說(shuō)明了醫患之間畸形的關(guān)系以及其背后更深層的制度因素。

　　很多醫生表示，是醫生的用藥習慣導致了我國患者濫用抗菌藥的現象，而現在彼此缺乏信任的醫患關(guān)系又讓這種濫用現象愈發(fā)普遍，醫生一般去迎合患者使用抗菌藥，而不是解釋為什么要減少抗菌藥的使用。肖永紅介紹說(shuō)，在抗菌藥管理比較嚴格的國家，醫療保險機構會(huì )出臺相應的抗菌藥應用指南，醫生必須嚴格按照指南上的要求進(jìn)行診療。由于我國醫療保險系統的不完善，有關(guān)部門(mén)出臺的措施大多只能起到指導作用，缺乏行之有效的監督管理，再加上市場(chǎng)上大量仿制藥的存在，不恰當的藥品推銷(xiāo)及受經(jīng)濟利益的驅使，促使醫生開(kāi)出不合理的抗菌藥處方。

　　肖永紅認為，必須減少市場(chǎng)上因抗菌藥過(guò)多過(guò)濫而導致的無(wú)序競爭。與此同時(shí)，要從根本上解決醫療體制問(wèn)題，加大對醫院的投入，切斷處方與醫生收入的聯(lián)系。

　　專(zhuān)家解讀：有為才能有位

　　79%的醫務(wù)人員認為應加強臨床應用抗菌藥的指導和監督。

　　加強臨床應用抗菌藥的指導需要一個(gè)專(zhuān)門(mén)的部門(mén)——醫院感染管理科來(lái)完成。據悉，衛生部正在將醫院感染管理評價(jià)指標納入醫療質(zhì)量評價(jià)體系，促使醫院管理者重視醫院感染的管理。但是，要達到衛生部的要求并不容易，很多醫院沒(méi)有真正意義上的感染管理科，很多時(shí)候是醫務(wù)處和護理部在兼管，其發(fā)揮的作用也就可想而知。如何使醫院感染科真正發(fā)揮應有的功效，衛生部中日友好醫院感染科主任徐潛的經(jīng)驗是：“位是干出來(lái)的，不是定出來(lái)的?！?

　　從1982年進(jìn)入中日友好醫院感染科起，徐潛一直從事臨床工作。2001年，醫院成立感染管理科，徐潛開(kāi)始著(zhù)手制定全院的感染管理制度及實(shí)施細則，并進(jìn)行耐藥菌監測。

　　最初，制度制定了，培訓也搞了，但徐潛發(fā)現，效果不如想像的好，有些科室和醫生就是不照著(zhù)制度和培訓所講的內容執行。

　　為了解決這個(gè)問(wèn)題，徐潛改變了思路，不是簡(jiǎn)單地以行政命令來(lái)強迫醫生執行，而是有針對性地為醫生提出治療意見(jiàn)。有的外科醫生手術(shù)預防使用抗菌藥一用就是一個(gè)星期，并對徐潛的術(shù)后預防用藥只需一天的要求不以為然，認為這是自己多少年的用藥經(jīng)驗，認為只有預防用藥一個(gè)星期才不會(huì )引起感染。徐潛就和大家講循證醫學(xué)的證據，將信將疑的外科醫生發(fā)現，預防用藥一天果然沒(méi)有引起感染，因而改變了多年的用藥習慣。還有一次，徐潛為一名腹瀉患者會(huì )診。為了控制他的腹瀉癥狀，管床的醫生換了多種抗菌藥都無(wú)濟于事。徐潛診治后認為是抗菌藥濫用導致患者腸道菌群失調，她沒(méi)有讓醫生用更高級的抗菌藥，而是要求醫生停用一切抗菌藥，很快，患者的病情就得到了控制。這次會(huì )診讓這個(gè)科的所有醫生都對徐潛心服口服。

　　徐潛發(fā)現，改變感染管理科行政管理的定位，針對其他科室的具體問(wèn)題進(jìn)行現場(chǎng)解決，通過(guò)提供服務(wù)而達到最終的管理目的，不僅為臨床醫生解決了實(shí)際問(wèn)題，也讓臨床科室更加自覺(jué)、自愿地進(jìn)行抗菌藥合理使用。

　　之后，徐潛還設計將合理應用抗菌藥與醫生的獎金和晉升掛鉤，并設立了合理使用抗菌藥獎金，

　　如今，徐潛每個(gè)月要監測500份病例，她發(fā)現，經(jīng)過(guò)幾年的努力，中日友好醫院細菌標本送檢率達到50%，術(shù)中抗菌藥正確使用率已經(jīng)連續幾個(gè)月達到100%。徐潛認為，這說(shuō)明醫院感染管理科的作用充分發(fā)揮起來(lái)了。

　　專(zhuān)家解讀：治本要靠監管

　　對于造成抗菌藥濫用的主要原因，52%的醫務(wù)人員認為缺乏行之有效的監督管理和處罰機制；49%認為由于抗菌藥價(jià)格高，用量大，提成多；47%認為是醫院條件所限，不能及時(shí)做細菌培養，只能預防用藥；44%認為是由于以往上級大夫都這樣使用，形成用藥習慣所致。

　　每個(gè)醫生對抗菌藥都有處方權，但并不是每個(gè)醫生都懂得合理使用抗菌藥。肖永紅指出，很多專(zhuān)科醫生對于自己的專(zhuān)業(yè)過(guò)于專(zhuān)注，對抗菌藥藥理知識了解不夠，加之醫藥技術(shù)迅猛發(fā)展,新、特藥層出不窮,醫生未能及時(shí)了解抗菌藥合并用藥的毒、副作用,從而導致用藥錯誤。例如，相當一部分外科醫生，認為應用抗菌藥可以預防手術(shù)傷口感染，而不知道大量的循證醫學(xué)研究證明，預防切口感染主要靠嚴格執行無(wú)菌操作。再加上有的醫生也會(huì )在經(jīng)濟利益的驅動(dòng)下，給患者開(kāi)出許多根本不需要的高檔抗菌藥。而這一切也說(shuō)明監督管理和處罰機制的缺位。

　　徐潛認為，提升抗菌藥應用管理還需要借助信息技術(shù)的手段。事實(shí)上，信息技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)能夠為合理用藥提供技術(shù)支持。借助計算機軟件，使用計算機輔助管理程序和臨床藥師提出的建議，就能夠在促進(jìn)抗菌藥的合理使用中發(fā)揮重要作用。例如藥劑師將微生物實(shí)驗室、藥房、病歷及費用支出等數據，包括抗微生物藥物的敏感性數據、患者的藥動(dòng)學(xué)參數、所選抗菌藥的費用等，綜合起來(lái)提供給臨床醫生，將有助于其制定決策，從而提高處方的合理性和治療效果，降低費用。計算機決策支持系統還具有另一個(gè)顯著(zhù)的優(yōu)點(diǎn)，就是可以對有效數據進(jìn)行回顧性分析。

　　專(zhuān)家解讀：老大難，“老大”一管就不難

　　77%的醫務(wù)人員認為抗菌藥濫用是體制和機制問(wèn)題。

　　由于缺乏國家的投入，大部分公立醫院都需要自負盈虧來(lái)保障醫院的經(jīng)營(yíng)。一些醫院的管理者被眼前的利益所迷惑，認為減少抗菌藥的使用量，會(huì )影響醫院的收入。徐潛認為，應該加強對醫院管理者的培訓，讓他們了解可以通過(guò)合理用藥來(lái)提升醫院的競爭力。徐潛經(jīng)常會(huì )給大家算這樣的一筆賬：減少醫院感染就是減少平均住院日，就會(huì )增加病床使用率，因為治療原發(fā)病要遠比治療上呼吸道感染之類(lèi)的醫院感染經(jīng)濟效益高，因此，合理用藥、降低醫院感染就意味著(zhù)效益。

　　抗菌藥物的合理應用關(guān)系到每一位普通人的身體健康，也關(guān)系到全國人民的基本醫療需求。但是，研究人員對有關(guān)的問(wèn)題研究和了解非常有限，其中原因之一，就是國家研究經(jīng)費投入過(guò)低，有志于開(kāi)展這方面研究的科學(xué)工作者無(wú)法獲得充足的研究經(jīng)費。對此，肖永紅深有體會(huì )。肖永紅發(fā)現，每年投入的抗菌藥物以及合理用藥的研究經(jīng)費非常少，國家自然科學(xué)基金、“863”、“973”等國家重大的科研項目中都沒(méi)有這方面的研究。而歐盟用于這方面的研究經(jīng)費高達2億歐元。作為抗菌藥物研究的工作者，肖永紅希望國家重視該項研究工作，加大對抗菌藥物研究的經(jīng)費投入，提高我國抗菌藥物合理應用的水平，避免抗菌藥物不合理使用所帶來(lái)的后果。(中國醫藥報)