目前，醫療衛生服務(wù)現狀可謂“兩頭落埋怨”：一方面，普通群眾的基本醫療服務(wù)需求缺乏保障，“看病貴”的抱怨聲此起彼伏，有病看不起、因病致貧的現象屢見(jiàn)不鮮；另一方面，支付能力強的人群，多花錢(qián)也未必就能得到優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。10月中旬，《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》）的出臺，對公立醫院公益性和多元化辦醫體制進(jìn)行了闡述。通過(guò)醫改，公立醫院能否回歸公益？民營(yíng)資本投資醫療衛生領(lǐng)域的政策能否改善？

    公立醫院能否回歸公益性質(zhì)

    私立醫院能否享受公平政策待遇

    醫改的核心是公立醫院改革，而改變“以藥養醫”，讓公立醫院回歸公益性則是公立醫院改革的關(guān)鍵。日前有消息透露，新醫改方案征求意見(jiàn)結束后，廣東省計劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點(diǎn)，逐步取消目前醫院15%的藥品收入加成。然而，一石激起千層浪，反對之聲立即鋪天蓋地而來(lái)。多家醫院表示，此舉如果不輔以配套政策，醫院不僅將“少賺”錢(qián)，更可能出現“巨虧”。理由是，醫院要為藥品在醫院里的儲運、配置支付費用。同時(shí)，藥品在醫院的儲存和管理會(huì )產(chǎn)生附加投入，用藥過(guò)程必須有醫師、藥師、護士、收款人員等密切配合才能完成，醫院要為用藥過(guò)程“密切配合”的相關(guān)人員支付費用，這些環(huán)節的投入不會(huì )隨著(zhù)15%的取消而減少……想要動(dòng)醫院的“奶酪”，談何容易。

    公立醫院回歸公益性為何如此之難？專(zhuān)家指出，首先要弄明白什么是公益性。所謂公益性，是指為社會(huì )公眾謀取利益。與之相對的是，為個(gè)人或機構謀取利益。在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，這兩種利益是一致的。因為對于一般的行業(yè)來(lái)說(shuō)，只要存在公平市場(chǎng)和充分競爭，企業(yè)和個(gè)人通過(guò)理性選擇和自由交換，就會(huì )在個(gè)人利益最大化的同時(shí)實(shí)現社會(huì )利益的最大化，不需要專(zhuān)門(mén)強調“公益性”。但醫療衛生行業(yè)不同，這是由其產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性所決定的?？床【歪t是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但醫療衛生服務(wù)不像一般商品，老百姓要買(mǎi)什么，準備花多少錢(qián)，大致比較清楚。一個(gè)人無(wú)法預測自己什么時(shí)間得病，得什么病，得了病需要做什么檢查，怎么治療，治療效果如何，要付多少錢(qián)等等。這些都需要醫生做出判斷和選擇，醫生實(shí)際上扮演著(zhù)患者醫療消費代理人的角色。醫院或醫生如果追求經(jīng)濟利益最大化，就很容易利用技術(shù)壟斷主導患者消費，為病人提供過(guò)度或不必要的服務(wù)，導致醫療費用快速上漲和患者經(jīng)濟負擔增加，并帶來(lái)醫源性疾病等后果。醫療服務(wù)的另一個(gè)特征，是存在無(wú)法克服的患者消費趨高和服務(wù)效果不確定的矛盾。一方面，患者為避免風(fēng)險而不惜代價(jià)，買(mǎi)貴不買(mǎi)賤；另一方面，醫療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)高不一定質(zhì)優(yōu)。受醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和患者自身差異的限制，患者盡管支付了昂貴的費用，但治療結果難以確定。

    公立醫院是國家為實(shí)現醫療衛生事業(yè)的公益性目標而設立的機構，但目前我國的公立醫院大多沒(méi)有承擔其公益性職責，究其原因，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲認為有五大因素：第一，雖然國家歷來(lái)都把醫療衛生事業(yè)定位為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì )公益事業(yè)”，但是在實(shí)施過(guò)程中，一些部門(mén)和地方還是套用一般競爭性行業(yè)的規律來(lái)指導具有特殊性的醫療衛生體制改革，導致醫療衛生事業(yè)發(fā)展經(jīng)費的不足和體制機制的扭曲；第二，政府對公立醫院的投入不足，對公立醫院的財務(wù)收支、剩余留取、人事制度、經(jīng)營(yíng)管理等方面的監管不到位，甚至處于空白狀態(tài)，致使公立醫院的外部管理體制和內部治理機制都不完全符合公益性的要求；    目前，醫療衛生服務(wù)現狀可謂“兩頭落埋怨”：一方面，普通群眾的基本醫療服務(wù)需求缺乏保障，“看病貴”的抱怨聲此起彼伏，有病看不起、因病致貧的現象屢見(jiàn)不鮮；另一方面，支付能力強的人群，多花錢(qián)也未必就能得到優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。10月中旬，《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》）的出臺，對公立醫院公益性和多元化辦醫體制進(jìn)行了闡述。通過(guò)醫改，公立醫院能否回歸公益？民營(yíng)資本投資醫療衛生領(lǐng)域的政策能否改善？

    公立醫院能否回歸公益性質(zhì)

    私立醫院能否享受公平政策待遇

    醫改的核心是公立醫院改革，而改變“以藥養醫”，讓公立醫院回歸公益性則是公立醫院改革的關(guān)鍵。日前有消息透露，新醫改方案征求意見(jiàn)結束后，廣東省計劃在深圳、韶關(guān)、湛江三地先行試點(diǎn)，逐步取消目前醫院15%的藥品收入加成。然而，一石激起千層浪，反對之聲立即鋪天蓋地而來(lái)。多家醫院表示，此舉如果不輔以配套政策，醫院不僅將“少賺”錢(qián)，更可能出現“巨虧”。理由是，醫院要為藥品在醫院里的儲運、配置支付費用。同時(shí)，藥品在醫院的儲存和管理會(huì )產(chǎn)生附加投入，用藥過(guò)程必須有醫師、藥師、護士、收款人員等密切配合才能完成，醫院要為用藥過(guò)程“密切配合”的相關(guān)人員支付費用，這些環(huán)節的投入不會(huì )隨著(zhù)15%的取消而減少……想要動(dòng)醫院的“奶酪”，談何容易。

    公立醫院回歸公益性為何如此之難？專(zhuān)家指出，首先要弄明白什么是公益性。所謂公益性，是指為社會(huì )公眾謀取利益。與之相對的是，為個(gè)人或機構謀取利益。在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，這兩種利益是一致的。因為對于一般的行業(yè)來(lái)說(shuō)，只要存在公平市場(chǎng)和充分競爭，企業(yè)和個(gè)人通過(guò)理性選擇和自由交換，就會(huì )在個(gè)人利益最大化的同時(shí)實(shí)現社會(huì )利益的最大化，不需要專(zhuān)門(mén)強調“公益性”。但醫療衛生行業(yè)不同，這是由其產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性所決定的?？床【歪t是患者生存的必然需求，不可缺少，不能替代。但醫療衛生服務(wù)不像一般商品，老百姓要買(mǎi)什么，準備花多少錢(qián)，大致比較清楚。一個(gè)人無(wú)法預測自己什么時(shí)間得病，得什么病，得了病需要做什么檢查，怎么治療，治療效果如何，要付多少錢(qián)等等。這些都需要醫生做出判斷和選擇，醫生實(shí)際上扮演著(zhù)患者醫療消費代理人的角色。醫院或醫生如果追求經(jīng)濟利益最大化，就很容易利用技術(shù)壟斷主導患者消費，為病人提供過(guò)度或不必要的服務(wù)，導致醫療費用快速上漲和患者經(jīng)濟負擔增加，并帶來(lái)醫源性疾病等后果。醫療服務(wù)的另一個(gè)特征，是存在無(wú)法克服的患者消費趨高和服務(wù)效果不確定的矛盾。一方面，患者為避免風(fēng)險而不惜代價(jià)，買(mǎi)貴不買(mǎi)賤；另一方面，醫療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)高不一定質(zhì)優(yōu)。受醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和患者自身差異的限制，患者盡管支付了昂貴的費用，但治療結果難以確定。

    公立醫院是國家為實(shí)現醫療衛生事業(yè)的公益性目標而設立的機構，但目前我國的公立醫院大多沒(méi)有承擔其公益性職責，究其原因，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲認為有五大因素：第一，雖然國家歷來(lái)都把醫療衛生事業(yè)定位為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì )公益事業(yè)”，但是在實(shí)施過(guò)程中，一些部門(mén)和地方還是套用一般競爭性行業(yè)的規律來(lái)指導具有特殊性的醫療衛生體制改革，導致醫療衛生事業(yè)發(fā)展經(jīng)費的不足和體制機制的扭曲；第二，政府對公立醫院的投入不足，對公立醫院的財務(wù)收支、剩余留取、人事制度、經(jīng)營(yíng)管理等方面的監管不到位，甚至處于空白狀態(tài)，致使公立醫院的外部管理體制和內部治理機制都不完全符合公益性的要求；第三，讓醫院自己在市場(chǎng)上生存的政策，刺激了醫院的營(yíng)利動(dòng)機，扭曲了醫療服務(wù)的價(jià)格機制，導致供給誘導需求和藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題，使有限的醫療資源向購買(mǎi)力強的地區集中，向獲利多的高端技術(shù)和設備集中，加劇了醫療服務(wù)的不公平性；第四，醫院競爭方式不合理，醫院為了吸引患者，競相配備高新技術(shù)和設備，導致過(guò)度醫療等不規范行為的增加及醫療費用不斷上升；第五，醫療衛生監督管理職能分散在多個(gè)部門(mén)，各項改革措施不配套，致使改革效果不理想。

    有專(zhuān)家指出，《征求意見(jiàn)稿》對如何保證公立醫院的公益性問(wèn)題論述得較為模糊。

    衛生部中日友好醫院副院長(cháng)彭明強表示，醫院收入主要包括三個(gè)方面：藥品（包括耗材等）收入、診療服務(wù)收入和政府補貼。想要削減藥品價(jià)格加成體現醫院的公益性，只有靠提高診療收入或者政府補貼，才能維持醫院的正常運轉。僅靠提高診療收入來(lái)彌補藥品收入的減少，對老百姓來(lái)說(shuō)是“換湯不換藥”，因此政府補貼可能是取消藥價(jià)加成后最現實(shí)的選擇。事實(shí)上，政府補貼有兩種途徑：一是政府醫療保險模式，即政府通過(guò)舉辦保險，向醫療機構購買(mǎi)服務(wù)；二是政府醫療服務(wù)模式，即政府直接辦醫院，為公眾提供醫療服務(wù)（不是全免費的服務(wù)，而是老百姓支付得起的服務(wù)）。政府如何補貼，在《征求意見(jiàn)稿》中并沒(méi)有明確，同時(shí)醫院的屬性、定位、薪酬、人事等問(wèn)題也缺乏明確的表述，因此公立醫院如何從利潤中心轉換為成本中心，以體現其公益性，目前業(yè)內人士仍然看不到方向。

    私立醫院能否享受公平政策待遇

    在資本市場(chǎng)中，國際資本和國內資本對醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域一直青睞有加。但我國醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域對于非國有資本則一直采取“非明確不合作”態(tài)度。

    武先生是一家政策咨詢(xún)服務(wù)機構的老總，他告訴記者，自己曾為不少有意“進(jìn)軍”醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域的企業(yè)進(jìn)行政策、市場(chǎng)環(huán)境分析，結果并不樂(lè )觀(guān)。表面上看，政策并沒(méi)有明確排斥非國有資本進(jìn)入醫療衛生服務(wù)行業(yè)，相反在《征求意見(jiàn)稿》中還明確表示“鼓勵和引導社會(huì )資本發(fā)展醫療衛生事業(yè)。積極促進(jìn)非公醫療衛生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”。但在具體的實(shí)施中，以下五大壁壘卻昭示著(zhù)不合作的態(tài)度：一是醫生執業(yè)的限制。目前公立醫院大多明確反對自己醫院的醫生去其他的醫院多點(diǎn)執業(yè)，即使是會(huì )診，也只限在公立醫院之間，醫生去非公立醫院會(huì )診多被禁止。二是職稱(chēng)限制。在非公立醫院任職的醫生其職稱(chēng)晉升受到很多限制，這也是制約醫生投身非公立醫院的主要原因。因此目前非公立醫院的人才結構呈現典型的“啞鈴型”：一類(lèi)是剛從醫科院校畢業(yè)的大學(xué)生；二類(lèi)是原先公立醫院的退休大夫；三類(lèi)是公立醫院的走穴醫生，這些醫生在私立醫院的服務(wù)多是偷偷摸摸且缺乏保障的。對于追求長(cháng)遠發(fā)展的民營(yíng)醫院來(lái)說(shuō)，沒(méi)有自己的骨干人才難成大業(yè)是其永遠的痛。三是區域衛生規劃。區域衛生規劃其本意是在一個(gè)特定的區域范圍內，根據經(jīng)濟發(fā)展、人口結構、地理環(huán)境、衛生與疾病狀況、不同人群需求等多方面因素，來(lái)確定區域衛生發(fā)展方向、發(fā)展模式與發(fā)展目標，合理培植衛生資源，使衛生總供給與總需求基本平衡，形成區域衛生的整體發(fā)展。但在實(shí)際操作中，卻經(jīng)常成為限制非公立醫院的依據。四是醫保限制。非公立醫療機構的醫保定點(diǎn)資格申報和審批一直非常嚴格，以至于很多投資人望“醫?！迸d嘆或最終撤出。五是稅收問(wèn)題。由于非公立醫院多被定義為營(yíng)利性醫療機構，其稅收較高，經(jīng)營(yíng)成本遠高于公立醫院。

    在操作層面，對于非公立醫療機構的限制造成了一種惡性循環(huán)，由于難以通過(guò)正常的手段獲取利益，于是一些非公立醫療機構為了生存，就想出各種方法過(guò)度宣傳或欺瞞患者，造成公眾對于非公立醫療機構的不信任，影響其生存。

    《征求意見(jiàn)稿》雖然明確了多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，但有專(zhuān)家指出，在政府與市場(chǎng)以及公立與非公立醫療機構的關(guān)系方面，《征求意見(jiàn)稿》多次強調以政府和公立醫療機構為主，市場(chǎng)與非公立醫療機構為輔，這樣的表述過(guò)于籠統，易致實(shí)際工作中忽視市場(chǎng)機制在一般性醫療服務(wù)領(lǐng)域中配置資源的基礎性作用，也有歧視民辦醫療機構之嫌。

    一家投資機構的老總告訴記者，目前，在醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域，僅僅屬于政策層面的目標確立難以顯現促進(jìn)效果，能夠刺激資本最終投入的方法有二：一是盡快出臺有關(guān)鼓勵非公立資本投入醫療衛生服務(wù)的實(shí)施細則，讓資本確實(shí)看到投資收益的可能性；二是樹(shù)立榜樣?，F實(shí)生活中，投入醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域的非公立資本折戟者遠多于成功者。如果有幾個(gè)成功的私立醫療機構成為樣本，會(huì )極大地刺激資本的進(jìn)入。另外，國家允許私人開(kāi)辦社區衛生服務(wù)機構，國家對于社區衛生服務(wù)機構的大力扶持，可能使得社區衛生服務(wù)機構成為社會(huì )資本進(jìn)入的切入點(diǎn)。