隨著(zhù)新醫改的推進(jìn)，醫療保險在我國整個(gè)人口中的覆蓋面有了飛速擴展，保險的覆蓋深度也得到逐步提高，醫保支付的費用在整個(gè)醫療費用中的比重相應有了顯著(zhù)增長(cháng)。醫保對于醫療服務(wù)和產(chǎn)品供方的意義、對于病人的風(fēng)險保護作用變得越來(lái)越重要。與此同時(shí)，許多地方曾經(jīng)有著(zhù)大量結余的醫保經(jīng)費，現在開(kāi)始吃緊，醫保管理部門(mén)開(kāi)始感受到越來(lái)越大的經(jīng)費壓力。在此背景下，政府醫保部門(mén)開(kāi)始重視對醫療支付方式的改革，希望由此達到控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)、提高醫療費用的使用效率。實(shí)際上，這也是許多國家推進(jìn)支付方式改革的根本動(dòng)力和原因。

　　按醫療服務(wù)的項目收費/支付是一種傳統的支付方式。在這種支付方式下，醫療服務(wù)供方不承擔任何費用風(fēng)險，而完全由支付方來(lái)承擔。在醫療費用主要由個(gè)人承擔、醫療保險還不占重要地位的情況下，病人有限的支付能力限制著(zhù)醫療服務(wù)方所能得到的支付水平，使得醫療費用無(wú)法過(guò)度增長(cháng)。然而當醫保發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越大作用的情況下，病人本身控制醫療費用的動(dòng)力下降或消失，同時(shí)醫療服務(wù)方獲得費用支付的可能性極大增長(cháng)，在醫患雙方都沒(méi)有控制醫療費用動(dòng)力的情況下，醫療費用的過(guò)快增長(cháng)便成為一種必然現象。因此，單純按項目付費這種傳統支付方式，已不適用于醫保費用的支付，改革成為必然。

　　與我國新醫改相類(lèi)似，美國麻省從2006年開(kāi)始的全民醫保改革，以及2010年開(kāi)始的奧巴馬醫改計劃，都是以擴大醫保覆蓋面為主要目標的。麻省目前的醫保覆蓋面已達到整個(gè)人口的98%，下一步醫改的主要目標便是控制醫療費用。全民醫保與控制醫療費用是兩個(gè)緊密相連的任務(wù)，如果不能合理控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，全民醫保便無(wú)法持續。

　　從以上分析來(lái)看，似乎控制醫療費用是醫療支付方式改革的當然目標。然而任何服務(wù)和產(chǎn)品都是由數量和質(zhì)量組成的統一體?？刂漆t療費用需要控制醫療服務(wù)和產(chǎn)品的數量，但數量的減少應當以保證一定的質(zhì)量為前提。由于醫療服務(wù)的結果具有不確定性，質(zhì)量始終是醫療服務(wù)的關(guān)鍵，因此任何控制醫療費用的辦法需要確保不以降低質(zhì)量來(lái)?yè)Q取費用的節省。如果費用控制犧牲了醫療質(zhì)量，這必然會(huì )引起病人和醫療服務(wù)方的反對，這種費用控制便會(huì )失去人們支持，從而不具有可持續性。

　　綜上所述，支付方式改革的目標不僅應當控制醫療費用，還需要保證一定的醫療質(zhì)量。換言之，在既定質(zhì)量下盡可能減少費用，或在費用既定條件下盡可能提高醫療質(zhì)量，這種質(zhì)量與費用比例便是我們通常所說(shuō)的性加比，即價(jià)值。因此，提高醫療服務(wù)的價(jià)值才應當是支付方式改革的目標，而非單純追求控制醫療費用。

　　追求醫療價(jià)值的三個(gè)基本環(huán)節

　　提高醫療服務(wù)的價(jià)值需要有三個(gè)基本環(huán)節或條件，支付方式改革只是其中的一個(gè)環(huán)節，另一個(gè)更為基本的環(huán)節是了解和衡量醫療服務(wù)的質(zhì)量。只有當我們能夠衡量一樣東西的時(shí)候，才能夠去追求它。我們首先需要通過(guò)專(zhuān)家的研究來(lái)選擇和確定一批比較成熟和穩定的質(zhì)量指標，然后對質(zhì)量信息進(jìn)行收集、處理和分析，最后建立公布質(zhì)量信息的平臺，以此推動(dòng)對醫療服務(wù)方的質(zhì)量進(jìn)行比較和分析。質(zhì)量信息本身既包括客觀(guān)性的技術(shù)內容，還應當包括病人對于醫療服務(wù)過(guò)程的主觀(guān)感受和評價(jià)。

　　提高醫療服務(wù)質(zhì)量除了需要有明確的衡量指標和具體信息之外，還需要配合以相應的經(jīng)濟激勵機制，這便是醫療費用支付方式的任務(wù)。傳統的按服務(wù)項目付費方式，激勵醫療服務(wù)方追求數量增長(cháng)：提供的醫療服務(wù)數量越多，得到的補償便越大。在按服務(wù)項目付費不變的情況下，可以通過(guò)增加一個(gè)按績(jì)效支付的補充部分，來(lái)減緩追求數量的動(dòng)力，同時(shí)增加追求質(zhì)量的激勵。

　　當我們從按服務(wù)項目支付轉變?yōu)槔壥降闹Ц斗绞綍r(shí)，醫療服務(wù)方開(kāi)始承擔部分醫療費用的風(fēng)險，這時(shí)醫療服務(wù)方便會(huì )產(chǎn)生控制醫療服務(wù)數量和使用便宜服務(wù)項目的動(dòng)力。如果沒(méi)有相應的質(zhì)量監督和績(jì)效考核措施，醫療服務(wù)方便存在著(zhù)通過(guò)降低、甚至犧牲醫療服務(wù)質(zhì)量，來(lái)獲得醫療費用節約的動(dòng)機和可能。當采用按人頭支付或總額支付，醫療服務(wù)方承擔了所有醫療費用的風(fēng)險時(shí)，保證醫療服務(wù)質(zhì)量和績(jì)效考核變得更為重要。因此，在追求醫療服務(wù)價(jià)值的過(guò)程中，質(zhì)量考核與支付方式改革是兩個(gè)相輔相成、互為條件的環(huán)節。

　　追求醫療價(jià)值的第三個(gè)環(huán)節是醫療服務(wù)組織方式的改革。按服務(wù)項目支付可以與任何醫療服務(wù)的組織方式共存，但是捆綁式的支付方式向醫療服務(wù)組織方式提出了新的要求。例如，當住院治療采取按病種支付時(shí)，醫院內部的各個(gè)科室之間便需要協(xié)調配合，加快病人住院治療的流程，使得病人能夠順利盡早出院。當捆綁的支付范圍超過(guò)一個(gè)具體的醫療單位時(shí)，不僅需要在相關(guān)的醫療單位之間進(jìn)行協(xié)調，而且病人需要與相關(guān)的醫療單位保持一種穩定的關(guān)系。例如，按人頭支付需要病人與醫療服務(wù)方保持穩定的聯(lián)系，如果病人到處隨意就醫，醫療服務(wù)方便無(wú)法承擔該病人的醫療費用風(fēng)險。

　　按人頭支付或總額預算支付需要有一個(gè)比較大的醫療服務(wù)系統配套，才能使病人與這個(gè)系統、而不是與某一個(gè)醫療單位保持固定聯(lián)系。在這個(gè)醫療系統內部需要對病人的治療進(jìn)行協(xié)調，同時(shí)這個(gè)系統作為一個(gè)整體來(lái)共同承擔醫療費用風(fēng)險。這種醫療服務(wù)系統可以是一個(gè)實(shí)體性質(zhì)的，也可以是一個(gè)虛體性質(zhì)的。在虛體性質(zhì)的醫療系統中，各個(gè)醫療單位仍然保持經(jīng)濟和組織上的獨立，只是在治療上急性協(xié)調，共同承擔有關(guān)病人的醫療經(jīng)費。

　　綜上所述，質(zhì)量指標、支付方式和醫療組織方式組成了追求醫療服務(wù)價(jià)值的三個(gè)基本要素。三者相輔相成，形成一個(gè)完整的系統。

　　醫療支付方式改革的現實(shí)選擇

　　按服務(wù)項目支付方式的弊病在于，醫療服務(wù)方不承擔任何費用風(fēng)險，具有刺激醫療服務(wù)數量和增加醫療費用的激勵。但是，按服務(wù)項目支付的好處在于，醫療服務(wù)方不具有限制醫療服務(wù)數量和降低服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，同時(shí)這種支付方式在管理上簡(jiǎn)單，在服務(wù)組織方式上也不需要做什么變化。在現有的按項目支付不變的情況下，為了克服其弊病，可以引入一個(gè)按績(jì)效支付的部分，同時(shí)還可以增加一種總額預算的控制。

　　一般的做法是，在開(kāi)始階段，績(jì)效支付部分占整個(gè)支付總額的5-10%。即支付方只支付90%的醫療費用，另外的10%根據績(jì)效考核的結果來(lái)支付，成績(jì)不佳的醫療服務(wù)者可能一點(diǎn)也拿不到，績(jì)效優(yōu)越者可能拿到高于10%的額外補償。我們可以根據條件，逐步加大績(jì)效支付在整個(gè)支付額中的比重。

　　總額預算可以在醫療費用歷史水平的基礎上，適當考慮一些因素來(lái)加以調節，如物價(jià)變化、病人服務(wù)量變化、疾病結構變化等。這樣一來(lái)，即使保留現有的按項目支付方式，我們實(shí)際使用的支付方法增添了新的內容，包含了兩種或三種成分：按服務(wù)項目、績(jì)效考核、總額預算。具體組合可以有三種形式：1）按服務(wù)項目加績(jì)效考核；2）按服務(wù)項目加總額預算；3）同時(shí)包含三種成分。

　　這種雙軌制或三規制的好處在于，第一，一方面增加了提高醫療費用使用效率的激勵，另一方面操作和管理起來(lái)比較簡(jiǎn)便，不需要完全另起爐灶。第二，由于醫療服務(wù)方承擔的風(fēng)險并沒(méi)有像捆綁支付方式下那么大，降低醫療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)機不強，對病人不會(huì )產(chǎn)生明顯影響。第三，在這種組合型的支付結構下，醫療組織也不需要做很大變化和調整，具有很強的可操作性，不需要具備很強的配套條件。所以各地可以根據自己的具體情況來(lái)推進(jìn)支付方式改革，當質(zhì)量監控和醫療組織方式這兩個(gè)方面的條件逐步完善時(shí)，可以向更為復雜的支付方式轉化。